有些表格專門適用於您所投保計劃的類型。有些則是一般的表格。以下是我們最常要求獲得的表格。您也可點擊頁面下方您的計劃類型以查看更多選項。
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關於披露受保護健康資料的授權表格
填寫此份表格以允許第一保健與您的家人、照顧人員或其他您信任的人士或機構分享您的健康資訊或承保資訊。只有當您希望授權第一保健與您以外的其他人討論您的受保護的健康資訊（PHI）時，才需要填寫此份表格。
*=管理式長期護理計劃
一般表格
老人醫療保險（Medicare）D部份及自選藥物與用品（OTC）/Flex表格
填妥本表格並且簽名，以為由您的OTC卡、OTC Plus卡或Flex卡福利承保的合資格自付費用開支申請償付。
如果您希望第一保健能對處方藥採取例外處理（例如，非承保處方藥的承保、可允許的藥丸數量、價格等），或要申請處方藥償付，請填寫此表格並簽名。
如果您希望對已遭到拒絕的處方藥承保提出上訴，請填寫此表格並簽名，並請在您收到「拒絕通知」日期後的60天內提交。
如果您想向CVS Caremark申請新的郵購處方藥，或您想續配現有處方藥，請填寫此表格並簽名。
如果您已自費支付處方藥並且想要提交費用申報以取得償付，請填寫此表格並簽名。
老人醫療保險Medicare Advantage計劃會員：
保費、定額手續費、共同保險以及自付扣除金，可根據您獲得的額外補助層級而有所不同。詳情請與本計劃聯絡。
承保由第一保健健保計劃公司（Healthfirst Health Plan, Inc.）、第一保健PHSP公司（Healthfirst PHSP, Inc.）與／或第一保健保險公司（Healthfirst Insurance Company, Inc.）（統稱為「第一保健」（Healthfirst））提供。第一保健老人醫療保險計劃是持有聯邦老人醫療保險合約的管理式保健計劃和精選服務提供者計劃。我們的特殊需要計劃亦與紐約州醫療補助計劃簽有合約。能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延。
第一保健遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-305-0408 (TTY 1-888-867-4132).
最後更新時間：2024年12月18日下午3:21
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一般表格
指定一位代表以協助處理授權、投訴、申訴、上訴等事宜
請使用此表格以指定某人代表您處理授權、投訴、申訴及上訴等事宜。請將填妥的表格以電子郵件傳送至： AORforms@healthfirst.org；也可以郵寄方式寄至：
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166
一般表格
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承保由第一保健健保計劃公司（Healthfirst Health Plan, Inc.）、第一保健PHSP公司（Healthfirst PHSP, Inc.）與／或第一保健保險公司（Healthfirst Insurance Company, Inc.）（統稱為「第一保健」（Healthfirst））提供。第一保健老人醫療保險計劃是持有聯邦老人醫療保險合約的管理式保健計劃和精選服務提供者計劃。我們的特殊需要計劃亦與紐約州醫療補助計劃簽有合約。能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延。
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最後更新時間：2024年12月18日下午3:21
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