上一頁有些表格專門適用於您所投保計劃的類型。有些則是一般的表格。以下是我們最常見的申請表格。您也可點擊頁面下方您的計劃類型以查看更多選項。
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如果您已經投保第一保健老人醫療保險Medicare Advantage計劃並且想要轉換到另一個第一保健老人醫療保險Medicare Advantage計劃，請填寫此表格並簽名。
加強福利保健計劃（65 Plus Plan）（管理式保健計劃）
第一保健惠康護理計劃（CompleteCare）（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）*
增進福利計劃（Increased Benefits Plan）（管理式保健計劃）
生活改善計劃（Life Improvement Plan）（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）
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特選專享計劃（Signature）（管理式保健計劃）
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老人醫療保險（Medicare）D部份及自選藥物與用品（OTC）/Flex表格
OTC Plus費用申報償付表格 - 第一保健惠康護理計劃（CompleteCare）、 第一保健增進福利計劃（Increased Benefits）、第一保健生活改善計劃（Life Improvement）
如果您有第一保健特選專享管理式保健計劃並且想要為您自費購買的合資格項目申請償付，包括自選藥物與用品（OTC）及與健康有關的項目、健康食品，以及家用水電項目，請填寫此表格並簽名。
PPO Flex償付表格 - 僅適用於第一保健特選專享計劃（Signature）（精選服務提供者計劃）
如果您想要申請第一保健特選專享計劃（Signature）（精選服務提供者計劃）的牙科、視覺及聽力等的自付費用償付，請填寫並簽署此表。
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第一保健惠康護理計劃（CompleteCare）（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）*
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特選專享計劃（Signature）（精選服務提供者計劃）
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老人醫療保險Medicare Advantage（計劃）會員：
保費、定額手續費、共同保險以及自付扣除金，可根據您獲得的額外補助層級而有所不同。詳情請與本計劃聯絡。
承保由第一保健健保計劃公司（Healthfirst Health Plan, Inc.）、第一保健PHSP公司（Healthfirst PHSP, Inc.）與／或第一保健保險公司（Healthfirst Insurance Company, Inc.）（統稱為「第一保健」（Healthfirst））提供。計劃含有不予承保和限制事項。
第一保健健保計劃公司（Healthfirst Health Plan, Inc.）提供與聯邦政府簽有合約的管理式保健計劃。第一保健老人醫療保險計劃與紐約州醫療補助計劃簽有關於第一保健第一保健惠康護理計劃（管理式保健計劃－特殊需要計劃）的合約，並與紐約州衛生署簽有關於第一保健生活改善計劃（管理式保健計劃－特殊需要計劃）的福利協調協議。能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延。
第一保健老人醫療保險計劃公司（Healthfirst Medicare Plan, Inc.）遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
最後更新時間：2023年8月30日上午8:05
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