有些表格專門適用於您所投保計劃的類型。有些則是一般的表格。以下是我們最常見的申請表格。您也可點擊頁面下方您的計劃類型以查看更多選項。
如果您不知道要使用哪種表格，請撥打您的第一保健會員卡背面的免費電話號碼。
授權公開「被保護的健康資訊」（PHI）
填寫此份表格以授權第一保健得與您的家人、照顧者或其他您信任的人士或機構分享您的健康資訊或保險資訊。只有當您希望授權第一保健得與您以外的其他人討論您的受保護的健康資訊（PHI）時，才需要填寫此份表格。
*=管理式長期護理計劃
一般表格
老人醫療保險（Medicare）D部份及自選藥物與用品（OTC）/Flex表格
填妥本表格並且簽名，並且由您的OTC卡、OTC Plus卡或Flex卡福利承保的合資格自付費用開支申請償付。
如果您希望第一保健能對處方藥採取例外處理（例如，非承保處方藥的承保、可允許的藥丸數量、價格等），或要申請處方藥償付，請填寫此表格並簽名。
如果您希望對已遭到拒絕的處方藥承保提出上訴，請填寫此表格並簽名，並請在您收到「拒絕通知」日期後的60天內提交。
如果您想向CVS Caremark申請新的郵購處方藥，或您想續配現有處方藥，請填寫此表格並簽名。
如果您已自費支付處方藥並且想要提交費用申報以取得償付，請填寫此表格並簽名。
計劃文件
加強福利保健計劃（管理式保健計劃）（65 Plus Plan (HMO)）
第一保健惠康護理計劃（CompleteCare）（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）*
延享計劃（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）（Connection Plan (HMO D-SNP)）
增進福利計劃（管理式保健計劃）（Increased Benefits Plan (HMO)）
生活改善計劃（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）（Life Improvement Plan (HMO D-SNP)）
特選專享計劃（管理式保健計劃）（Signature (HMO)）
聯邦老人醫療保險每年根據五星制評級系統進行計劃評鑒。
聯邦老人醫療保險每年根據五星制評級系統進行計劃評鑒。
特選專享計劃（精選服務提供者計劃）（Signature (PPO)）
聯邦老人醫療保險每年根據五星制評級系統進行計劃評鑒。
其他資源
實用的會員與計劃資訊
老人醫療保險Medicare Advantage（計劃）會員：
保費、定額手續費、共同保險以及自付扣除金，可根據您獲得的額外補助層級而有所不同。詳情請與本計劃聯絡。
承保由第一保健健保計劃公司（Healthfirst Health Plan, Inc.）、第一保健PHSP公司（Healthfirst PHSP, Inc.）與／或第一保健保險公司（Healthfirst Insurance Company, Inc.）（統稱為「第一保健」（Healthfirst））提供。計劃含有不予承保和限制事項。
第一保健健保計劃公司（Healthfirst Health Plan, Inc.）提供與聯邦政府簽有合約的管理式保健計劃。第一保健老人醫療保險計劃與紐約州醫療補助計劃簽有關於第一保健惠康護理計劃（管理式保健計劃－特殊需要計劃）的合約，並與紐約州衛生署簽有關於第一保健生活改善計劃（管理式保健計劃－特殊需要計劃）的福利協調協議。能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延。
第一保健老人醫療保險計劃公司（Healthfirst Medicare Plan, Inc.）遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
Y0147_MKT24_67 1102-23_M
最後更新時間： 2024年7月11日下午1:39
一般表格
指定一位代表以協助處理授權、投訴、申訴、上訴等事宜
請使用此表格以指定某人代表您處理授權、投訴、申訴及上訴等事宜。請將填妥的表格以電子郵件傳送至： AORforms@healthfirst.org；也可以郵寄方式寄至：
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166
計劃文件
醫療補助管理式護理計劃
如需關於最新提供的行為健康服務之更多資訊，請查看您的會員手冊。
自2023年4月1日起，所有投保第一保健醫療補助管理式護理計劃的醫療補助會員，將透過醫療補助藥房計劃NYRx，取得處方藥。請從上面的連結搜尋醫療補助NYRx藥房計劃所承保的藥物清單。
其他資源
一般表格
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請使用此表格以指定某人代表您處理授權、投訴、申訴及上訴等事宜。請將填妥的表格以電子郵件傳送至： AORforms@healthfirst.org；也可以郵寄方式寄至：
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第一保健Essential Plan
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