表格與文件

有些表格專門適用於您所投保計劃的類型。有些則是一般的表格。以下是我們最常見的申請表格。您也可點擊頁面下方您的計劃類型以查看更多選項。

如果您不知道要使用哪種表格,請撥打您的第一保健會員卡背面的免費電話號碼。

常用表格:

授權公開「被保護的健康資訊」(PHI)

填寫此份表格以授權第一保健得與您的家人、照顧者或其他您信任的人士或機構分享您的健康資訊或保險資訊。只有當您希望授權第一保健得與您以外的其他人討論您的受保護的健康資訊(PHI)時,才需要填寫此份表格。

下載「受保護的健康資訊(PHI)放行表」

所有老人醫療保險計劃使用的指定代理人(AOR)表格

如果您想指定您信任的某人代表您提出例外處理或上訴請求,或向第一保健提出投訴,請填寫此表格。

下載「指定代理人(AOR)表」

查找相關文件:

老人醫療保險(Medicare)和管理式長期護理計劃

* = 管理式長期護理計劃

一般表格

實用的會員與計劃資訊
分享醫療資訊的授權表格
老人醫療保險(Medicare)投保與一般福利表格
加強福利保健計劃(65 Plus Plan)(管理式保健計劃)
第一保健惠康護理計劃(CompleteCare)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃​​​​​​​)*
延享計劃(Connection Plan)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃)
增進福利計劃(Increased Benefits Plan)(管理式保健計劃)
生活改善計劃(Life Improvement Plan)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃)
保康長期保健計劃(Senior Health Partners)*
特選專享計劃(Signature)(管理式保健計劃)
特選專享計劃(Signature)(精選服務提供者計劃)
老人醫療保險(Medicare)D部份及自選藥物與用品(OTC)/Flex表格

計劃文件

實用的會員與計劃資訊
分享醫療資訊的授權表格
老人醫療保險(Medicare)投保與一般福利表格
加強福利保健計劃(65 Plus Plan)(管理式保健計劃)
第一保健惠康護理計劃(CompleteCare)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃​​​​​​​)*
延享計劃(Connection Plan)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃)
增進福利計劃(Increased Benefits Plan)(管理式保健計劃)
生活改善計劃(Life Improvement Plan)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃)
保康長期保健計劃(Senior Health Partners)*
特選專享計劃(Signature)(管理式保健計劃)
特選專享計劃(Signature)(精選服務提供者計劃)
老人醫療保險(Medicare)D部份及自選藥物與用品(OTC)/Flex表格

其他資源

實用的會員與計劃資訊
分享醫療資訊的授權表格
老人醫療保險(Medicare)投保與一般福利表格
加強福利保健計劃(65 Plus Plan)(管理式保健計劃)
第一保健惠康護理計劃(CompleteCare)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃​​​​​​​)*
延享計劃(Connection Plan)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃)
增進福利計劃(Increased Benefits Plan)(管理式保健計劃)
生活改善計劃(Life Improvement Plan)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃)
保康長期保健計劃(Senior Health Partners)*
特選專享計劃(Signature)(管理式保健計劃)
特選專享計劃(Signature)(精選服務提供者計劃)
老人醫療保險(Medicare)D部份及自選藥物與用品(OTC)/Flex表格

老人醫療保險Medicare Advantage(計劃)會員:

保費、定額手續費、共同保險以及自付扣除金,可根據您獲得的額外補助層級而有所不同。詳情請與本計劃聯絡。

承保由第一保健健保計劃公司(Healthfirst Health Plan, Inc.)、第一保健PHSP公司(Healthfirst PHSP, Inc.)與/或第一保健保險公司(Healthfirst Insurance Company, Inc.)(統稱為「第一保健」(Healthfirst))提供。計劃含有不予承保和限制事項。

第一保健健保計劃公司(Healthfirst Health Plan, Inc.)提供與聯邦政府簽有合約的管理式保健計劃。第一保健老人醫療保險計劃與紐約州醫療補助計劃簽有關於第一保健第一保健惠康護理計劃(管理式保健計劃-特殊需要計劃)的合約,並與紐約州衛生署簽有關於第一保健生活改善計劃(管理式保健計劃-特殊需要計劃)的福利協調協議。能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延。

第一保健老人醫療保險計劃公司(Healthfirst Medicare Plan, Inc.)遵守適用的聯邦民權法律規定,不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).

最後更新時間:2024年1月25日下午1:57

Y0147_MKT24_67 1102-23_M

醫療補助計劃

一般表格

Essential Plan