如果您想指定您信任的某人代表您提出例外處理或上訴請求,或向第一保健提出投訴,請填寫此表格。
如果您想授權家庭成員、照顧者或可信賴的機構與第一保健討論您的受保護健康資訊(PHI)或保險承保,請填寫此表格並簽名。
如果您希望第一保健將包含您的受保護健康資訊(PHI)的記錄發佈給家庭會員、照顧者或受信任的健康機構,請填寫此表格並簽名。
如果您患有合資格的慢性疾病,您可能符合申請資格。請與您的服務提供者討論,並讓他們完成此表格。僅適用於生活改善計劃(Life Improvement Plan)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃)、延享計劃(Connection Plan)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃)和惠康護理計劃(CompleteCare)(管理式保健計劃-雙重資格特殊需要計劃)。
請填寫此表格並簽名,以報銷您的自選藥物與用品(OTC)卡、自選藥物與用品(OTC) Plus卡或Flex卡福利承保的符合自付條件的費用。
首次參保第一保健老人醫療保險Medicare Advantage計劃,請填寫此表格並簽名。
如果您有第一保健老人醫療保險Medicare Advantage計劃並想轉換到其他計劃,請填寫此表格並簽名。
如果您在住院醫院或專業護理設施住院超過兩天,想申請住院後送餐到府服務,請讓您的服務提供者填寫此表格。
請填寫此表格並簽名,申請新的郵購處方藥或續配目前的郵購處方藥。
請填寫此表格並簽名,遞交費用申報以獲得報銷。
如果您希望第一保健對您的計劃未承保的處方藥採取例外處理,或處方藥的使用有限制(例如非承保處方藥的承保、允許的配藥量、價格等),請填寫並簽署此表格。
請填寫並簽署此表格,並在您收到「拒絕通知」日期後的60天內提交。
選擇您需要的表格類型:
如果您想指定您信任的某人代表您提出例外處理或上訴請求,或向第一保健提出投訴,請填寫此表格。
請使用此表格授權他人協助您處理授權問題、提出投訴或申訴,或進行上訴。
請將填妥的表格以電子郵件傳送至: AORforms@healthfirst.org;也可以郵寄方式寄至:
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166.
如果您想授權家庭成員、照顧者或可信賴的機構與第一保健討論您的受保護健康資訊(PHI)或保險承保,請填寫此表格並簽名。
如果您希望第一保健將包含您的受保護健康資訊(PHI)的記錄發佈給家庭會員、照顧者或受信任的健康機構,請填寫此表格並簽名。
請填寫此表格並簽名,遞交費用申報以獲得報銷。
如果您前往的健身中心不為您提交訪問記錄,請填寫並提交此表格。
請填寫此表格並遞交支持文件(收據和賬單),以報銷為符合條件的服務自付的費用。
請填寫此表格並簽名,申請新的郵購處方藥或續配目前的郵購處方藥。
請填寫此表格並簽名,遞交費用申報以獲得報銷。
如果您對第一保健服務體驗、服務提供者或健康服務不滿意,請使用此表格。
使用此表格更新您的聯絡資訊、報告您家庭人數的變化、申請主治醫生變更,或申請新的會員ID卡。
如果您是透過NY State of Health(紐約州健保計劃市場)(NYSOH)投保並且需要報告個人信息變更,請不要填寫此表格。您應當直接在nystateofhealth.ny.gov網站上向NYSOH報告這些變更。
老人醫療保險Medicare Advantage計劃會員:
*購買健康食品與支付居家公用事業服務費用是屬於註冊參加第一保健雙重資格特殊需要計劃會員的特殊附加福利。如要符合資格,您必須罹患慢性疾病,例如心血管疾病、致殘性精神健康狀況、糖尿病、肺部疾病、肥胖症或其他尚未列出但符合條件的疾病。是否符合福利資格並非僅取決於您是否罹患慢性疾病。
保費、定額手續費、共同保險以及自付扣除金,可根據您獲得的額外補助層級而有所不同。詳情請與本計劃聯絡。
承保由第一保健健保計劃公司(Healthfirst Health Plan, Inc.)、第一保健PHSP公司(Healthfirst PHSP, Inc.)與/或第一保健保險公司(Healthfirst Insurance Company, Inc.)(統稱為「第一保健」(Healthfirst))提供。第一保健老人醫療保險計劃是持有聯邦老人醫療保險合約的管理式保健計劃和精選服務提供者計劃。我們的特殊需要計劃亦與紐約州醫療補助計劃簽有合約。能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延。
ATTENTION: Language assistance services and other aids, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY: 1-888-542-3821).
ATENCIÓN: Dispone de servicios de asistencia lingüística y otras ayudas, gratis. Llame al 1-866-305-0408 (TTY: 1-888-867-4132).
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最後更新時間:2025年9月19日上午 11:03