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如果您想指定您信任的某人代表您向第一保健提出例外處理、上訴或投訴，請填寫此表格。

如果您想授權家庭成員、照顧者或可信賴的機構與第一保健討論您的受保護健康資訊（PHI）或保險承保，請填寫此表格並簽名。

如果您希望第一保健將包含您的受保護健康資訊（PHI）的記錄披露給家庭成員、照顧者或受信任的醫療機構，請填寫此表格並簽名。

如果您患有合資格的慢性疾病，您可能符合申請資格。請與您的服務提供者討論，並讓他們完成此表格。僅適用於生活改善計劃（Life Improvement Plan）（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）、延享計劃（Connection Plan）（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）和惠康護理計劃（CompleteCare）（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）。

如要獲得您的自選藥物與用品OTC卡、自選藥物與用品OTC Plus卡或Flex卡福利承保的自費支付符合條件用品費用的償付，請填寫此表格並簽名。

首次參保第一保健老人醫療保險Medicare Advantage計劃，請填寫此表格並簽名。

如果您有第一保健老人醫療保險Medicare Advantage計劃並想轉換到其他計劃，請填寫此表格並簽名。

如果您在醫院或專業護理設施留住超過兩天，出院後想申請送餐到府服務，請讓您的服務提供者填寫此表格。

請填寫此表格並簽名，申請新的郵購處方藥或續配目前的郵購處方藥。

請填寫此表格並簽名，遞交費用申報以獲得報銷。

如果您希望第一保健對您的計劃未承保的處方藥採取例外處理，或處方藥的使用有限制（例如非承保處方藥的承保、允許的配藥量、價格等），請填寫並簽署此表格。

請填寫並簽署此表格，並在您收到「拒絕通知」日期後的60天內提交。

如果您想指定您信任的某人代表您向第一保健提出例外處理、上訴或投訴，請填寫此表格。

請使用此表格授權他人協助您處理授權問題、提出投訴或申訴，或進行上訴。

請將填妥的表格以電子郵件傳送至： AORforms@healthfirst.org；也可以郵寄方式寄至：
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166.

如果您想授權家庭成員、照顧者或可信賴的機構與第一保健討論您的受保護健康資訊（PHI）或保險承保，請填寫此表格並簽名。

如果您希望第一保健將包含您的受保護健康資訊（PHI）的記錄披露給家庭成員、照顧者或受信任的醫療機構，請填寫此表格並簽名。

請填寫此表格並簽名，遞交費用申報以獲得報銷。

如果您前往的健身中心不為您提交訪問記錄，請填寫並提交此表格。

請填寫此表格並遞交支持文件（收據和賬單），以報銷為符合條件的服務自付的費用。

請填寫此表格並簽名，申請新的郵購處方藥或續配目前的郵購處方藥。

請填寫此表格並簽名，遞交費用申報以獲得報銷。

如果您對第一保健服務體驗、服務提供者或健康服務不滿意，請使用此表格。

使用此表格更新您的聯絡資訊、報告您家庭人數的變化、申請主治醫生變更，或申請新的會員ID卡。

如果您是透過NY State of Health（紐約州健保計劃市場）（NYSOH）投保並且需要報告個人信息變更，請不要填寫此表格。您應當直接在nystateofhealth.ny.gov網站上向NYSOH報告這些變更。