尋找健保計劃
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老人醫療保險（Medicare）與長期護理
65歲或以上？以低至$0的保費獲得平價護理，並可前往全國頂級醫院就診。
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個人與家庭
我們有適合各種家庭人數的計劃，包括$0的健康檢查、24/7全天候遠程醫療，以及$0的保費。
如果您不確定需要哪種表格，請撥打第一保健會員ID卡上的會員服務電話號碼
如果您想指定您信任的某人代表您向第一保健提出例外處理、上訴或投訴，請填寫此表格。
如果您想授權家庭成員、照顧者或可信賴的機構與第一保健討論您的受保護健康資訊（PHI）或保險承保，請填寫此表格並簽名。
如果您希望第一保健將包含您的受保護健康資訊（PHI）的記錄披露給家庭成員、照顧者或受信任的醫療機構，請填寫此表格並簽名。
如果您患有合資格的慢性疾病，您可能符合申請資格。請與您的服務提供者討論並讓他們完成此表格。 僅適用於生活改善計劃（Life Improvement Plan）（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）、延享計劃（Connection Plan）（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）和惠康護理計劃（CompleteCare）（管理式保健計劃－雙重資格特殊需要計劃）。
首次參保第一保健老人醫療保險Medicare Advantage計劃，請填寫此表格並簽名。
如果您有第一保健老人醫療保險Medicare Advantage計劃並想轉換到其他計劃，請填寫此表格並簽名。
請與您的服務提供者共同填寫此表格並簽名。然後將填妥的表格以傳真或電子郵件的方式寄給第一保健：
傳真：1-212-360-1121
電子郵件： requests@healthfirst.org
如果您在醫院或專業護理設施留住超過兩天，出院後想申請送餐到府服務，請讓您的服務提供者填寫此表格。
請填寫此表格並簽名，申請新的郵購處方藥或續配目前的郵購處方藥。
請填寫此表格並簽名，遞交費用申報以獲得報銷。
如果您希望第一保健對您的計劃未承保的處方藥採取例外處理，或處方藥的使用有限制（例如非承保處方藥的承保、允許的配藥量、價格等），請填寫並簽署此表格。
請填寫並簽署此表格，並在您收到「拒絕通知」日期後的60天內提交。
*購買健康食品與支付居家公用事業服務費用是屬於註冊參加第一保健雙重資格特殊需要計劃會員的特殊附加福利。如要符合資格，您必須罹患慢性疾病，例如心血管疾病、致殘性精神健康狀況、糖尿病、肺部疾病、肥胖症或其他尚未列出但符合條件的疾病。是否符合福利資格並非僅取決於其是否罹患慢性疾病。
保費、定額手續費、共同保險以及自付扣除金，可根據您獲得的額外補助層級而有所不同。詳情請與本計劃聯絡。
承保由第一保健健保計劃公司（Healthfirst Health Plan, Inc.）、第一保健PHSP公司（Healthfirst PHSP, Inc.）與／或第一保健保險公司（Healthfirst Insurance Company, Inc.）（統稱為「第一保健」（Healthfirst））提供。第一保健老人醫療保險計劃是持有聯邦老人醫療保險合約的管理式保健計劃和精選服務提供者計劃。我們的特殊需要計劃亦與紐約州醫療補助計劃簽有合約。能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延。
ATTENTION: Language assistance services and other aids, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY 1‑888‑542‑3821).
请注意：您可以免费获得语言协助服务和其他辅助服务。请致电 1-866-305-0408 (TTY: 1‑888‑542‑3821)。
最後更新時間： 2026年7月14日下午2:44
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