如果您不確定需要哪種表格，請撥打第一保健會員ID卡上的會員服務部電話號碼。
如果您想指定您信任的某人代表您向第一保健提出例外處理、上訴或投訴，請填寫此表格。
請使用此表格授權他人協助您處理授權問題、提出投訴或申訴，或進行上訴。
將填妥的表格以電子郵件傳送給 AORforms@healthfirst.org 或郵寄至：
Appeals and Grievances Department
Healthfirst
P.O. Box 5166
New York, NY 10274-5166
如果您想授權家庭成員、照顧者或可信賴的機構與第一保健討論您的受保護健康資料（PHI）或保險承保，請填寫此表格並簽名。
如果您希望第一保健將包含您的受保護健康資料（PHI）的記錄披露給家庭成員、照顧者或受信任的醫療機構，請填寫此表格並簽名。
請填寫此表格並簽名，遞交費用申報以獲得報銷。
如果您前往符合資格但不會代表您提交前往記錄的健身中心，請填寫並提交此表格。
請填寫此表格，並遞交表格及支持文件（收據和賬單），以報銷為符合條件的服務自付的費用。
請填寫此表格並簽名，申請新的郵購處方藥或續配目前的郵購處方藥。
請填寫此表格並簽名，遞交費用申報以獲得報銷。
請填寫此表格並簽名，以申請居家個人護理協助（為您或其他第一保健會員）。
如果您對第一保健服務體驗、服務提供者或醫療服務不滿意，請使用此表格。
使用此表格更新您的聯絡資訊、告知您家庭人數的變化、要求更換主治醫生，或要求新的會員ID卡。
如果您是透過NY State of Health（紐約州健保計劃市場）（NYSOH）投保並且需要告知生活改變事項，請不要填寫此表格。您必須直接在nystateofhealth.ny.gov向NYSOH告知這些變更
承保由第一保健PHSP公司（Healthfirst PHSP, Inc.）提供。計劃含有不予承保和限制事項。
ATTENTION: Language assistance services and other aids, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY: 1‑888‑542‑3821).
ATENCIÓN: Dispone de servicios de asistencia lingüística y otras ayudas, gratis. Llame al 1-866-305-0408 (TTY: 1-888-867-4132).
[註冊代碼]
最後更新：2026年10月5日上午11:08
如果您想指定您信任的某人代表您向第一保健提出例外處理、上訴或投訴，請填寫此表格。
請使用此表格授權他人協助您處理授權問題、提出投訴或申訴，或進行上訴。
將填妥的表格以電子郵件傳送給 AORforms@healthfirst.org 或郵寄至：
Appeals and Grievances Department
Healthfirst
P.O. Box 5166
New York, NY 10274-5166
如果您想授權家庭成員、照顧者或可信賴的機構與第一保健討論您的受保護健康資料（PHI）或保險承保，請填寫此表格並簽名。
如果您希望第一保健將包含您的受保護健康資料（PHI）的記錄披露給家庭成員、照顧者或受信任的醫療機構，請填寫此表格並簽名。
請填寫此表格並簽名，遞交費用申報以獲得報銷。
如果您前往符合資格但不會代表您提交前往記錄的健身中心，請填寫並提交此表格。
請填寫此表格，並遞交表格及支持文件（收據和賬單），以報銷為符合條件的服務自付的費用。
請填寫此表格並簽名，申請新的郵購處方藥或續配目前的郵購處方藥。
請填寫此表格並簽名，遞交費用申報以獲得報銷。
請填寫此表格並簽名，以申請居家個人護理協助（為您或其他第一保健會員）。
如果您對第一保健服務體驗、服務提供者或醫療服務不滿意，請使用此表格。
使用此表格更新您的聯絡資訊、告知您家庭人數的變化、要求更換主治醫生，或要求新的會員ID卡。
如果您是透過NY State of Health（紐約州健保計劃市場）（NYSOH）投保並且需要告知生活改變事項，請不要填寫此表格。您必須直接在nystateofhealth.ny.gov向NYSOH告知這些變更
承保由第一保健健保計劃公司（Healthfirst Health Plan, Inc.）、第一保健PHSP公司（Healthfirst PHSP, Inc.）與／或第一保健保險公司（Healthfirst Insurance Company, Inc.）（統稱為「第一保健」（Healthfirst））提供。第一保健老人醫療保險計劃是持有聯邦老人醫療保險合約的管理式保健計劃和精選服務提供者計劃。我們的特殊需要計劃亦與紐約州醫療補助計劃簽有合約。能否註冊參加第一保健老人醫療保險計劃取決於政府合約是否續延。
ATTENTION: Language assistance services and other aids, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY: 1‑888‑542‑3821).
ATENCIÓN: Dispone de servicios de asistencia lingüística y otras ayudas, gratis. Llame al 1-866-305-0408 (TTY: 1-888-867-4132).
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最後更新：2026年10月5日上午11:08