常見問題

醫療保險可幫助您保持健康。即使您身體健康，健康保險亦可幫助您獲得基層醫療、緊急治療和免費預防性服務。您永遠不知道何時會發生意外，或何時會生病且需要去醫院。倘若在這一時刻來臨時，這份費用有可能太昂貴，而讓您和您的家庭無力承擔所需的護理服務。這正是醫療保險可發揮用處的地方，醫療保險對您的健康、財務和未來都有好處。

沒有醫療保險無需繳交罰金，然而您永遠不知道您何時可能需要看醫生或進醫院。擁有醫療保險有助於降低與健康以及急救就診相關的成本。我們有適合各類型家庭和收入水平的計劃；讓我們幫助您找到適合您的第一保健計劃。請使用我們的計劃建議工具，或聯絡我們以尋求幫助。

充分利用您的福利可有助您節省醫療保健的花費。為了協助您降低醫療保險的整體花費，您必須始終：

• 使用您的免費福利，例如年度健康檢查，以幫助您常保健康並且及早找到潛在的風險。
• 務必使用網絡內的醫生或設施進行治療，以避免支付自付費用
• 前往緊急護理中心治療非急症健康問題，例如感冒或流行性感冒、扭傷及傷口
• 選擇90天份處方藥續配
• 如果您的健保計劃中包括遠程醫療福利，請充分利用

醫療保險的費用隨著計劃、收入和家庭規模而不同。您可以使用我們的計劃建議工具查看Healthfirst計劃可能需要您支付的費用。

您的收入、家庭人數和您選擇的計劃同時會決定您是否適用獲得支付醫療保險幫助的資格。要了解是否您符合資格，您可以：

• 以電話聯絡我們或填寫表格，以便我們與您聯絡
• 請參訪我們多間第一保健社區辦公室中的任一間，將會有一名代表幫助您了解您的健保計劃和補貼（Subsidy）選項

第一保健是個非營利的社區機構，由紐約最具權威性及全國最知名的醫院與醫學中心贊助。第一保健已服務紐約市社區超過25年，會員人數超過一百萬，且仍在增加當中。有了數千位醫生和專科醫生的服務網絡，您可放心在您附近找到您需要的服務。各社區辦公室皆完整配備服務代表，能以多國語言協助您瞭解第一保健的各項醫療保險計劃，無論您是否為會員。

紐約州建立了一個名為NY State of Health（紐約州健保計劃市場）的醫療保險市場或「健保福利Exchange」，以幫助個人和小企業購買醫療保險。New York State of Health（紐約州健保計劃市場）網站於2013年10月1日開放。在NY State of Health（紐約州健保計劃市場）網站上，消費者可以購買第一保健「人人享有」健保計劃（系列）等醫療保險計劃。

在NY State of Health（紐約州健保計劃市場）網站上，您可以：

• 比較並選擇最適合您需要並符合您預算的健保計劃
• 填寫申請表格，註冊參保網站上提供的任何計劃
• 網上、致電或親臨辦公室獲得幫助。如果您需要協助進行投保，請致電第一保健1-888-250-2220（週一至週五上午8時至下午8時）。
• 您可找到符合您資格的抵稅金額和其他補貼，以幫助您降低醫療保險費用。

無法使用網路的人士，可致電1-855-355-5777，聯絡New York State of Health（紐約州健保計劃市場）客戶服務中心。

是的！NY State of Health（紐約州健保計劃市場）中提供了第一保健「人人享有」健保計劃（系列）、第一保健Essential Plans、第一保健醫療補助管理式護理計劃，和第一保健兒童優惠保健計劃。這些計劃適用於居住在紐約市、拿索郡、薩佛郡或威徹斯特郡的個人和家庭，計劃設計可滿足各種收入和承保的需求。

使用我們的計劃建議工具查找適合您的計劃。

處方藥物為：

• 由醫生所開出
• 僅可在藥房購得
• 開立藥方僅供一人使用

非處方藥（OTC）為：

• 「無需」醫生處方即可取得的藥物，例如阿斯匹靈、制酸劑或維他命
• 任何人皆可在任何銷售該藥物的藥房購得

處方藥與非處方藥都經過美國食品藥物管理局（FDA）的嚴格審核及監督。無論您服用處方藥還是非處方藥，您都必須：

• 謹慎閱讀標籤
• 瞭解如何服用藥物
• 僅於建議的時間服用建議的數量

是，副廠藥和原廠藥在許多方面都有相同之處：

• 服藥類型（例如藥片或藥水）
• 安全
• 藥效強度
• 優良品質
• 藥物作用方式
• 用藥方式

此為美國食品與藥物管理總署（FDA）的要求。差別在於副廠藥價格通常低於原廠藥價格。並非每種原廠藥都像副廠藥那般容易取得。

若要瞭解關於某特定藥物的詳情，請使用我們的藥物搜尋工具。

您可透過位於MyHFNY的安全Healthfirst賬戶在網上支付保費。您還可以透過郵件、電話或親臨我們的社區辦公室支付保費。如需更多資訊，請瀏覽支付賬單。

除每月最後一天到期的兒童優惠保健計劃付款外，可於每月的第1日支付保費。您在每個月中都會收到一封內含更多詳細資訊的發票。如果您對賬單有疑問，請聯絡我們。

是的。在第一保健，我們的代表會說西班牙語、中文、俄語和許多其他語言。我們可預約至您家中或其他方便之處拜訪您。 請聯絡我們以了解我們可以提供的所有幫助。

好消息是幾乎每位沒有保險或未能獲得足夠承保的人士都可以透過New York State of Health（紐約州健保計劃市場）獲得保險。包括符合以下條件的人士：

• 居住於紐約州
• 不符合老人醫療保險（Medicare）資格
• 是美國公民或合法居民
• 沒有保險或保險額不足。凡保險計劃不涵蓋「平價醫療法」所規定的健康福利，或者花費超過年收入的9.5%於其雇主提供的醫療保健保險的保費者，被視為保險不足。
• 目前自己購買醫療保險

所有合法移民，包括來美國不滿五年者，均可透過New York State of Health（紐約州健保計劃市場）購買保險。此外，沒有身份的父母可為子女申請醫療保險。 與我們聯絡取得更多詳情。

我們有符合各個年齡層、需求、收入水平的計劃。若要了解哪一種第一保健計劃最符合您的需求，請使用我們的 計劃建議工具，也可聯絡我們。

如果您曾經歷被稱為決定申請資格的生活事件（QLE）等改變您生活的重大事件，您可能適用新的或不同的健保計劃資格。此類事件可包括生產或領養、懷孕、結婚、離婚、新工作、工作時數增加或變更，或失業。如果您面臨這樣事件，您將能看到您是否符合資格適用不同的健保計劃或獲得可支付您健保計劃的幫助。如果您在任何時候需要幫助，請聯絡我們，我們可幫助您選擇適合您的計劃。

可以。父母可以為子女選擇最好的計劃。根據資格，父母可為子女投保以下計劃：

• 第一保健「人人享有」健保計劃系列或「人人享有」加惠健保計劃系列的家庭計劃
• 兒童第一保健「人人享有」健保計劃
• 兒童優惠保健計劃
• 醫療補助

使用我們的計劃建議工具或聯絡我們以找到適合您孩子的計劃。

投保第一保健計劃的最簡單方式就是 聯絡我們。我們的銷售代表可引導您找到最符合您需求的最佳計劃，簡化您的參保過程。

要瞭解更多關於我們的第一保健計劃詳情或查找符合您需求的計劃，請使用我們的計劃建議工具。

以下是您申請第一保健保險計劃所需內容：

• 年齡證明，例如出生證明
• 美國公民身份或合法居民身份證明
• 當前收入證明（例如薪資明細，如果您目前有工作）
• 以下任何一項收入證明：
  • 社會安全局
  • 社會安全生活補助金（SSI）
  • 退伍軍人福利（VA）
  • 退休
• 醫療保險福利卡或保單（如有其他醫療保險）
• 居住所在地證明
  • 房租收據
  • 抵押貸款聲明
  • 列有您住址的郵件

在開放註冊期間，您可登記加入醫療保險。請注意，某些計劃在特定的註冊期間才可登記加入或轉換計劃。

但是，如果您遇到了決定申請資格的生活事件（QLE），您可以在開放註冊期間以外的時間投保。這些生活事件包括：

• 家庭人數改變（生產或領養）
• 婚姻狀態改變（結婚、取消婚姻、合法分居、離婚、配偶死亡）
• 失業或換工作
• 喪失保險或其他

需要協助登記加入醫療保險計劃？ 與我們聯絡取得更多詳情。

• 任何必須支付月費的計劃都必須在完成初始付款（也稱為暫保單付款）後我們才會將您的會員卡寄出
• 至於任何無保費的計劃，您的會員卡將在完成參保後寄出
• 您也可以從您的 安全的第一保健賬戶中列印臨時會員卡

第一保健擁有數千位醫生和專科醫生的龐大網絡。請瀏覽HFDocFinder查找網絡內第一保健服務提供者。

查找計劃內藥房十分簡單。您可以：

• 使用HFDocFinder查看您附近的藥房
• 撥打會員卡背面的第一保健會員服務電話。我們會幫您查看您的藥房是否在計劃網絡內
• 請參訪第一保健社區辦公室，讓我們幫助您查看您的社區中的參與藥房

第一保健每項醫療保健計劃的藥房福利都不相同。請查看您計劃的處方藥一覽表（Formulary），瞭解所承保的藥房藥物及其他項目的更多詳情。

第一保健已經與CVS Caremark合作，為您提供一個個人處方藥帳戶；這個帳戶可讓您全天候取得重要的藥物福利資訊以及便利您取得處方藥的工具。 點擊此處以建立您的賬戶或登入。

第一保健擁有數千位醫生和專科醫生的龐大網絡。前往HFDocFinder，以尋找參與第一保健醫生、醫院或藥房。

您可隨時選擇新的主治醫生（PCP）。若要進行變更，請登入您安全的第一保健賬戶*或致電聯絡我們。

*請注意：要建立安全的網上賬戶，您必須是第一保健醫療保險計劃的會員。

我們的部分計劃共享同一服務提供者網絡，但並非所有計劃都共享。如需確保您的醫生為網絡內醫生，請前往HFDocFinder。

如果您的醫生離開第一保健，我們會在醫生告知我們的15天內通知您。我們可協助您找到新的主治醫生（PCP）。在某些情況下，您可以繼續看您的主治醫生。這些生活事件包括：

• 如果您已懷孕超過三個月，或者因健康狀況而正在接受治療，第一保健可能會承保這位醫生的短期費用。
• 如果您懷孕，您可繼續去看您的醫生，直到您的寶寶出生後60天為止。
• 如果您正在看醫生以接受治療，您可繼續看同一位醫生最長達90天。†接著，您將需要看一位第一保健醫生以接受治療。請與您目前的醫生討論更換為第一保健醫生的最佳方式。

如果這些條件中的任一者適用於您，或者您有其他疑問，請諮詢您的主治醫生或聯絡我們。我們在這裡為您提供協助。

^†您目前的醫生必須同意在此90天的期限內，與第一保健合作。

視您所擁有的第一保健計劃而定，您可能符合資格可獲得往返醫療約診和選擇非醫療約診的免費交通服務。請致電會員卡上的會員服務電話以取得詳情。

如果您需要在我們的網絡和/或服務區域以外的承保，請在您的福利摘要中確認您的計劃服務區域。此類承保將被視為網絡外服務，這表示著您將承擔全部的費用。

在某些情況下，您可以請求以網絡內價格接收網絡外承保，但必須在使用服務之前獲得該許可。請注意，急診護理一定會被承保。

有些計劃有不同的延續保險時間，但我們會進行聯絡以確保您擁有所有所需資訊。您也可以使用我們的網上續保指南或聯絡我們以獲取更多資訊。

除非您參加第一保健老人醫療保險計劃，否則您每年都需要延續您的保險。您將會提前收到請您延續您的保險計劃的提醒。如需延續您的保險，您可透過以下方式：

• 聯絡我們。我們可透過電話幫助您或預約在您家中或您方便的其他地方拜訪您。
• 請參訪我們多間第一保健社區辦公室中的任一間，代表將會幫助您了解您的健保計劃選項

最簡單快速的續保方式就是聯絡我們。

延續保險所需的文件因人而異。您可能會需要：

• 收入證明
• 地址證明（如果地址有變更）
• 移民狀態證明（如果移民狀態已變更或已更新）

無論您的第一保健計劃為何，我們都會在需要延續保險時寄送提醒訊息。如果您是醫療補助、兒童優惠保健計劃、個人康樂計劃、基本計劃、「人人享有」健保計劃系列或「人人享有」加惠健保計劃系列的會員，您還可能會於每年到期前接到由NY State of Health（NYSOH，紐約州健保計劃市場）、人力資源管理局（HRA），或當地的社會服務部寄來的通知。

確保您打開並閱讀您收到的任何延續保險的通知，以獲取有關延續醫療保險計劃的詳情。如果您在必須延續保險時並未續保，或所要求的文件未能於規定日期前寄回，您的承保將會被取消。

除非您參加第一保健老人醫療保險計劃，否則您的醫療保健承保將會失效，您將因此失去醫療保險。如果您生病或受傷，您便無法享有醫療承保，甚至急診情況也一樣，而您將必須支付所有的相關醫療費用。

您可能未遞交所需文件或錯過截止日期，或您已經不符合所選定計劃的資格。請聯絡我們，我們能幫助您重新取得承保。

意外醫療賬單是當會員在網絡內醫院或其他中心，接受網絡外服務提供者（out-of-network provider）的服務時，所收到的賬單。

會員可能因為下列原因而收到意外醫療賬單：

• 沒有網絡內服務提供者（In-Network Provider）可提供服務
• 網絡外服務提供者在會員不知情之下為該會員提供服務
• 在提供醫療保健服務時出現醫療問題或狀況
• 網絡內服務提供者在未獲得會員的書面同意下轉介該會員，且未告知該會員，轉介可能會產生其健保計劃未承保的費用
• 網絡內服務提供者將會員就診時的採樣送交網絡外實驗室或專科醫生
• 會員的主治醫生轉介該會員到網絡外服務提供者
• 會員並未選擇使用網絡外服務提供者的服務，而是想接受網絡內服務提供者的服務

如果會員選擇接受網絡外服務提供者的服務，則該項服務的收費不被視為意外醫療賬單。如果您是會員且收到一張您認為是意外醫療賬單時，請填寫此福利分配表格。簽名、掃描並以電子郵件寄送至claimsubmission@healthfirst.org或以普通郵件寄送至：

Healthfirst Inc.
P.O. Box 5165
New York, NY 10274-5165

如果我們裁定您確實收到一張意外醫療賬單，則除了適用的定額手續費、共同保險或自付扣除金之外，您將不必支付該筆費用。這有時稱為「免受損害」規則。

如果會員接受了網絡外服務提供者的急診服務，且第一保健支付給該服務提供者的金額低於其收費，則除了適用的定額手續費、共同保險或自付扣除金之外，該會員將不會有更多費用。

在某些情形下，會員的欠費可能會增加。如果獨立紛爭解決實體（IDRE）裁定第一保健必須支付給網絡外服務提供者的金額，是高於其原先所支付的金額時，即可能會發生這種情形。

如果您是會員且收到一張網絡外服務提供者的急診服務賬單時，請致電1-888-250-2220聯絡我們。

如果您是服務提供者，並且對一張意外醫療賬單或網絡外急診服務中第一保健承保的金額不滿意，您可提交一份申訴書給獨立紛爭解決實體（IDRE）。獨立紛爭解決團體（IDRE）使用有照服務提供者來審查紛爭，該有照服務提供者與涉及紛爭的服務提供者現都在相同或類似的專業內執業。IDRE將於收到紛爭的30天之內做出決定。

IDRE在做出決定時將考量下列因素：

• 在服務提供者收取的費用和（1）支付給該服務提供者的費用（接受與提供給其他病患相同的網絡外服務），和（2）由健保計劃支付的費用（支付給類似的網絡外服務提供者在相同區域提供的相同服務）之間，是否存在極大差異
• 服務提供者的訓練、教育和經驗，加上對類似的網絡外服務的一般收費
• 案件的複雜程度
• 病人資訊
• 該服務的一般費用

該審查可在法院受理。

請注意：網絡外服務提供者應提供給會員一份賬單和會員接受網絡外服務的福利分配表格（Assignment of Benefits Form）。如果會員已填妥福利分配表格，則服務提供者不可再向該會員收取任何與服務有關的費用，除了任何適用的分攤費用之外。

如果服務提供者並未參加我們的服務網絡，則該服務提供者可透過IDR程序，就第一保健支付的急診服務費用提出異議。

提出異議的權利可能受到限制。 以下的服務，如果賬單在扣除任何適用的定額手續費、共同保險或自付扣除金後，不超過平時一般費用的120%，且爭議的費用低於$613.50（每年依通貨膨脹調整），則將不適用獨立紛爭解決程序。

CPT代碼99281 - 99285, 99288, 99291 - 99292, 99217 - 99220, 99224 - 99226, and 99234 - 99236

欲向IDRE提交申訴，醫療護理服務提供者必須：

• 請造訪金融服務管理局（DFS）的網站： https://myportal.dfs.ny.gov/提出案件申請並取得一個追蹤號碼。
• 請填寫本申請書
• 將本申請書寄至指定的獨立紛爭解決實體

如需更多資訊，請前往DFS網站： https://www.dfs.ny.gov/IDR查看

如果健保計劃的付款和服務提供者的費用相差極大，IDRE可能建議和解 IDRE決定費用。

對於涉及管理式保健計劃或醫療保險的紛爭，IDRE選擇採用非網絡內服務提供者的賬單或健保計劃的付款。對於由沒有參加保險的病患或在僱主或工會下自行投保的病患所提交的紛爭，則由IDRE來決定費用。

在IDRE做出決定後，可能有幾項結果，包括：

• 如果IDRE裁定健保計劃的付款已經足夠，則由服務提供者支付紛爭解決方案的費用
• 如果IDRE裁定服務提供者的收費已經足夠，則由健保計劃支付紛爭解決方案的費用
• 如果達成和解，則由服務提供者和健保計劃按比例分擔費用
• 如果發現紛爭不適用或不完整，則服務提供者或健保計劃可能需要支付最低費用

如果您還有其他疑問，請致電1-800-342-3736，或將您的疑問以電子郵件傳送至IDRquestions@dfs.ny.gov。