本計劃每月保費為$0。
本計劃的重點福利包括：
此處提供的福利資料只是摘要，並非福利的完整說明。如需更多資訊，請下載第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）的福利概述 （English / Español / 中文）或聯絡我們。
可能有限制、定額手續費與限定。福利、保費與／或定額手續費／共同保險每年1月1日可能會更動。
第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）是一項與聯邦老人醫療保險（Medicare）和紐約州衛生署（New York State Department of Health）醫療補助（Medicaid）計劃均簽有合約，以便經由全面整合雙重利惠（Fully Integrated Duals Advantage，簡稱FIDA）示範項目向參保者提供兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃。
可能有限制與限定。如需更多資訊，請致電第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）參保者服務部門或閱讀第一保健誠康護理計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）參保者手冊。
這不是完整的列表。此處的福利資料只是摘要，並非福利的完整說明。詳情請與本計劃聯絡或閱讀參保者手冊。
不保證可提供目前合約年度期滿後的保險或服務區。經法律授權，由聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心（CMS）、紐約州衛生署或第一保健誠康護理FIDA計劃所作出的終止或不延續合約的決定，可結束您對計劃的投保。
紐約州已設立名稱為「獨立消費者維權網」（Independent Consumer Advocacy Network，簡稱ICAN）的參保者稽查項目，針對第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）所提供的任何服務，為參保者提供免費保密協助。如需聯絡ICAN，請致電免費電話1-844-614-8800，聽力語言殘障服務專線TTY 711，或透過icannys.org網站與其聯絡。 請注意，點擊此連結將離開第一保健網站。
Healthfirst Health Plan, Inc.遵循適用的美國聯邦公民權法律的規定，不會因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而生起歧視。
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-305-0408 (TTY 1-888-867-4132). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服 務。請致電1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
最後更新H5441_MKT18_04ch Approved 10052017
服務區域
您具備以下條件即可參加我們的計劃：
如果您有下列情形，您將無法加入我們的計劃：
符合資格的受益人可隨時投保此計劃。
如果您有興趣加入第一保健誠康護理FIDA計劃，您可以：
第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）是一項與聯邦老人醫療保險和紐約州衛生署醫療補助計劃均簽有合約，以便經由全面整合雙重利惠（FIDA）示範項目向參保者提供兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃。
如需第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）的資訊，請聯絡第一保健誠康護理FIDA（老人醫療保險－醫療補助計劃）或紐約參保註冊中介機構（New York Enrollment Broker）。如需註冊參保或瞭解其他醫療保健選項，請週一至週五上午8:30至晚上8時，週六上午10時至下午6時致電紐約參保註冊中介機構（New York Enrollment Broker）：1-855-600-FIDA（聽力語言殘障服務專線TTY：1-888-329-1541）或瀏覽www.nymedicaidchoice.com。 請注意，點擊此連結將離開第一保健網站。
福利、處方藥物一覽表、藥房網絡、提供者網絡、保費和／或定額手續費／共同保險每年1月1日均可能不時更動。
您必須使用簽約的網絡內藥房才可使用您的處方藥福利，除非在非例行的情況下，此時可能有數量限制與限定。
紐約州已設立名稱為「獨立消費者維權網」（Independent Consumer Advocacy Network，簡稱ICAN）的參保者稽查項目，針對第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）所提供的任何服務，為參保者提供免費保密協助。如需聯絡ICAN，請致電免費電話1-844-614-8800，聽力語言殘障服務專線TTY 711，或透過icannys.org網站與其聯絡。 請注意，點擊此連結將離開第一保健網站。
Healthfirst Health Plan, Inc.遵循適用的美國聯邦公民權法律的規定，不會因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而生起歧視。
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-305-0408 (TTY 1-888-867-4132). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服 務。請致電1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
最後更新H5441_MKT18_04ch Approved 10052017
我們希望能協助您充分利用處方藥計劃福利。如果您在此找不到您所需的內容，請聯絡我們。
我們與CVS CareMark™合作，為第一保健誠康護理FIDA計劃的會員提供處方藥福利。
本章節說明您處方藥計劃的權利，包括申訴、承保認定、例外處理和上訴程序。
2018年第一保健誠康護理FIDA計劃處方藥一覽表（Formulary）
「處方藥一覽表」（Formulary）是您的醫療計劃內所含醫療補助（Medicaid）和老人醫療保險（Medicare）承保的處方藥物清單（包括副廠藥和原廠藥）。您的醫療計劃可能僅包含此清單上的藥物。您可與第一保健誠康護理FIDA計劃聯絡，以取得最新的藥物目錄，或者您的醫生可提出「例外處理」，要求我們承保未列於該目錄上的藥物。請點擊以下處方藥一覽表（Formulary）以深入瞭解。
查看完整的2018年第一保健誠康護理FIDA計劃處方藥一覽表（Formulary） (English / Español / 中文)
在一年當中，有些藥物可能會加進您的處方藥一覽表中，或自一覽表中移除。在將藥物從「處方藥一覽表」中移除，或增加對某藥物的事先授權要求、數量限制和／或階段性治療限制之前，第一保健會在變更生效日前至少60天內，透過郵件及本網站通知您相關變更事項。對此的例外處理，是當美國食品與藥物管理局（U.S. Food and Drug Administration，簡稱FDA）認為處方藥一覽表中的某藥物不安全，或當該藥物的製造商將藥物下市時，老人醫療保險（Medicare）會立即將該藥物從D部份處方藥一覽表中移除。處方藥一覽表可能隨時會變更。必要時您會收到通知。
查看2018年第一保健誠康護理FIDA計劃處方藥一覽表的目前變更項目－即將推出
事先授權
事先授權表示您的服務提供者必須在您領取處方藥之前先聯絡我們。如果我們未獲得符合事先授權要求的必要資訊，則可能不會承保該藥物。有些藥物可能為醫療補助（Medicaid）或老人醫療保險（Medicare）B部份或D部份所承保，視情況而定。在取得決定前，可能需要提出說明使用和配置藥物的資訊。
數量限制
在「處方藥一覽表」中可找到有數量限制要求的藥物清單。
附註欄中的符號（QL，供應單位／天數）代表配給的數量可能會有所限制。許可的數量會列於QL符號後方，可解讀為「幾天的供應單位」。如果您這些藥物的處方超過所列的數量上限，您與您的醫生將需要申請「處方藥一覽表」的例外處理。
階段性治療
在某些情況下，我們會要求您先試用過某些藥物治療您的病症後，才會針對該病症承保其他的藥物。
如果您是新的第一保健誠康護理FIDA計劃參與者，但是無法在「藥物目錄」中找到您的藥物，或您取得藥物有問題時，該怎麼辦？
我們可提供協助。如果需要，在您成為第一保健誠康護理FIDA計劃參與者的前90天，我們可承保達90天的暫時藥物供應。如此可讓您有時間諮詢您的醫師或其他處方者。他（她）可協助您決定在「藥物目錄」中是否有類似的藥物可供使用，或申請例外處理。
如果有下列情形，我們將承保達90天的暫時藥物供應：
如果您住在護理設施或其他長期護理機構中，您可續配處方藥最長達93天。在93天內您可多次續配該藥物。如此可讓您的處方者有充裕的時間將您的藥物更換成「藥物目錄」中的藥物或要求例外處理。
如果在前90天之後您的醫療保險等級變更，您成為第一保健誠康護理FIDA計劃的參與者，我們將提供您31天的緊急藥物供應（除非您的處方簽要求較少天數）。
申訴與上訴
申訴是指您對於第一保健誠康護理FIDA計劃的護理品質或服務，或是我們藥房網絡內任一處與處方藥承保無關的任何問題所提出的投訴。申訴與處方藥的支付或核准（亦稱為承保認定）無關。
您不一定會同意承保認定的決定。您（或您的指定代理人）可以要求我們重審我們的決定。這就是所謂的提出上訴。
如需對「處方藥物」提出上訴，請致電1-855-675-7630（聽力語言殘障服務專線TTY：711）聯絡我們，每週7天，每天上午8時至晚上8時。您也可將上訴傳真到1-855-633-7673。
C類藥物目錄（處方藥一覽表）上標註「*」的藥物為醫療補助（Medicaid）藥物，可能必須採用不同的上訴程序。
如需瞭解更多關於處方藥物上訴的詳情，請參閱「參保者手冊」第9章。
處方藥一覽表的例外處理和承保認定
例外處理是指允許獲得一般不在我們承保藥物一覽表內的藥物的承保，或使用該藥物而不受某些規定或限制。如果藥物不在我們的承保藥物一覽表上，或並不以如您所願的方式承保，您可以要求第一保健誠康護理FIDA計劃，或您的跨科別醫療團隊（IDT）進行「例外處理」。
當CVS Caremark收到付費申請或要向會員提供D部份藥物時，CVS Caremark必須先決定申請是否必要和適宜，以及您要為該藥物負擔的部份。CVS Caremark所採取的這些行動即所謂的「承保認定」。
承保認定包括例外處理的申請。如果您認為您所需藥物未列於我們的承保藥物目錄（處方藥一覽表）上，您有權向我們申請「例外處理」。
Part D Coverage Determination Request Form (English / Español)
請注意，點擊此連結將離開第一保健網站。
誰可以要求申訴、投訴或承保認定？
您本人或是您指定的代理人皆可申請申訴、上訴或承保認定（包括例外處理）。您可以指定親屬、朋友、法定代理人、律師、醫生或其他任何人做為您的代理人。依州法規定，有些人可能已有權成為您的代理人。
您也可以聯絡「獨立消費者維權網」（Independent Consumer Advocacy Network，簡稱ICAN）以尋求協助。「個別消費者權益保護網絡」能為您解答並幫您瞭解如何處理您的問題。「個別消費者權益保護網絡」與第一保健誠康護理FIDA計劃或任何保險公司或醫療保險計劃皆沒有任何關聯。「個別消費者權益保護網絡」的電話為：1-844-614-8800 （聽力語言殘障服務專線TTY：711），星期一至星期五上午8:00至下午8:00。服務均為免費提供。
您可透過填寫下方的「指定代理人」（Appointment of Representative）表格或郵寄書面申請以指定代理人。如果填表時需要協助，或想深入瞭解如何指定代理人，請致電聯絡我們，每週7天，每天上午8時至晚上8時，電話號碼是：1-855-675-7630（聽力語言殘障服務專線TTY：711）。
如需瞭解關於已申請的申訴、上訴及例外處理的案件數量，您可致電聯絡我們，每週7天，每天24小時全天候服務，電話號碼是：1-855-675-7630（聽力語言殘障服務專線TTY：711）。
請注意，點擊此連結將離開第一保健網站。
其他資源
老人醫療保險處方藥費用申報表（English / Español）
請注意，點擊此連結將離開第一保健網站。
第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）是一項與聯邦老人醫療保險（Medicare）和紐約州衛生署（New York State Department of Health）醫療補助（Medicaid）計劃均簽有合約，以便經由全面整合雙重利惠（Fully Integrated Duals Advantage，簡稱FIDA）示範項目向參保者提供兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃。
承保藥物一覽表與／或藥房與服務提供者網絡在年度之內可能不時更動。如果更動影響到您，我們會在作出更動之前給您寄發一份通知。
紐約州已設立名稱為「獨立消費者維權網」（Independent Consumer Advocacy Network，簡稱ICAN）的參保者稽查項目，針對第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）所提供的任何服務，為參保者提供免費保密協助。如需聯絡ICAN，請致電免費電話1-844-614-8800，聽力語言殘障服務專線TTY 711，或透過icannys.org網站與其聯絡。 請注意，點擊此連結將離開第一保健網站。
Healthfirst Health Plan, Inc.遵循適用的美國聯邦公民權法律的規定，不會因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而生起歧視。
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-305-0408 (TTY 1-888-867-4132). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服 務。請致電1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
最後更新H5441_MKT18_04ch Approved 10052017
我們瞭解當您需要牙科及視覺護理並能立即獲得該項服務，對您而言十分重要。這就是我們為FIDA計劃會員提供全面牙科及視覺承保的原因。
要深入瞭解我們透過簽約服務提供者DentaQuest®所提供的牙科承保服務，請聯絡他們或我們。
如欲深入瞭解我們透過簽約服務提供者Davis Vision所提供的視覺承保服務的詳情，請聯絡他們或我們。
請注意，點擊這些連結後，您將會離開「第一保健」的網站。
第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）是一項與聯邦老人醫療保險（Medicare）和紐約州衛生署（New York State Department of Health）醫療補助（Medicaid）計劃均簽有合約，以便經由全面整合雙重利惠（Fully Integrated Duals Advantage，簡稱FIDA）示範項目向參保者提供兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃。
可能有限制與限定。如需更多資訊，請致電第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）參保者服務部門或閱讀第一保健誠康護理計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）參保者手冊。
這不是完整的列表。此處的福利資料只是摘要，並非福利的完整說明。詳情請與本計劃聯絡或閱讀參保者手冊。
承保藥物一覽表與／或藥房與服務提供者網絡在年度之內可能不時更動。如果更動影響到您，我們會在作出更動之前給您寄發一份通知。
紐約州已設立名稱為「獨立消費者維權網」（Independent Consumer Advocacy Network，簡稱ICAN）的參保者稽查項目，針對第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）所提供的任何服務，為參保者提供免費保密協助。如需聯絡ICAN，請致電免費電話1-844-614-8800，聽力語言殘障服務專線TTY 711，或透過icannys.org網站與其聯絡。請注意，點擊此連結將離開第一保健網站。
Healthfirst Health Plan, Inc.遵循適用的美國聯邦公民權法律的規定，不會因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而生起歧視。
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-260-1010 (TTY 1-888-867-4132). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-888-260-1010（聽力語言殘障服務專線TTY 1-888-542-3821）。
最後更新H5441_MKT18_04ch Approved 10052017
第一保健藥物治療管理計劃（MTM）是針對您使用的所有藥物（處方藥、自選藥物、草藥和營養品）進行深入的逐一審核。本計劃的目標是要幫助您善用您的藥物獲得最大效益。
服務包含：
加入本計劃所需資格包括：
如果您符合參加此計劃的資格，我們將以郵件聯絡您。
MTM計劃並非一項福利，而是為符合資格會員提供的免費額外服務。
如需更多資訊以瞭解您是否符合藥物治療管理（MTM）計劃的資格，請致電參保者服務部門，每週7天，每天上午8時至晚上8時，電話號碼是：1-855-675-7630（TDD/TTY：711）。
如需申請計劃，請先下載您的空白個人藥物清單。
第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）是一項與聯邦老人醫療保險（Medicare）和紐約州衛生署（New York State Department of Health）醫療補助（Medicaid）計劃均簽有合約，以便經由全面整合雙重利惠（Fully Integrated Duals Advantage，簡稱FIDA）示範項目向參保者提供兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃。
紐約州已設立名稱為「獨立消費者維權網」（Independent Consumer Advocacy Network，簡稱ICAN）的參保者稽查項目，針對第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）所提供的任何服務，為參保者提供免費保密協助。如需聯絡ICAN，請致電免費電話1-844-614-8800，聽力語言殘障服務專線TTY 711，或透過icannys.org網站與其聯絡。 請注意，點擊此連結將離開第一保健網站。
Healthfirst Health Plan, Inc.遵循適用的美國聯邦公民權法律的規定，不會因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而生起歧視。
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-305-0408 (TTY 1-888-867-4132). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服 務。請致電1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
最後更新H5441_MKT18_04ch Approved 10052017
如果您有興趣加入第一保健誠康護理FIDA計劃，您可以：
第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）是一項與聯邦老人醫療保險（Medicare）和紐約州衛生署（New York State Department of Health）醫療補助（Medicaid）計劃均簽有合約，以便經由全面整合雙重利惠（Fully Integrated Duals Advantage，簡稱FIDA）示範項目向參保者提供兩項計劃之福利的管理式醫療保健計劃。
如需第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）的資訊，請聯絡第一保健誠康護理FIDA（老人醫療保險－醫療補助計劃）或紐約參保註冊中介機構（New York Enrollment Broker）。如需註冊參保或瞭解其他醫療保健選項，請於週一至週五上午8:30至晚上8時，週六上午10時至下午6時致電紐約參保註冊中介機構（New York Enrollment Broker）：1-855-600-FIDA（聽力語言殘障服務專線TTY：1-888-329-1541）或瀏覽www.nymedicaidchoice.com。 請注意，點擊此連結將離開第一保健網站。
紐約州已設立名稱為「獨立消費者維權網」（Independent Consumer Advocacy Network，簡稱ICAN）的參保者稽查項目，針對第一保健誠康護理FIDA計劃（老人醫療保險－醫療補助計劃）所提供的任何服務，為參保者提供免費保密協助。如需聯絡ICAN，請致電免費電話1-844-614-8800，聽力語言殘障服務專線TTY 711，或透過icannys.org網站與其聯絡。 請注意，點擊此連結將離開第一保健網站。
最後更新H5441_MKT18_04ch Approved 10052017
